Содержание
Введение
Уважаемые родственники и друзья пациентов!
Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры и ответы на некоторые распространенные вопросы.
Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.
Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.
Причины комы
Кома не считается самостоятельной патологией, в медицине ее определяют как тяжелое осложнение ЦНС, основу которого составляют повреждения нервных путей.
Как известно, кора головного мозга способна принимать сигналы, исходящие от окружающей среды посредством, так называемой, ретикулярной формации, которая направлена через весь головной мозг. Она будет фильтром, систематизирующим и пропускающим нервные импульсы различного характера. В случае повреждения клеток, отвечающих за ретикулярную формацию, происходит полная потеря связи головного мозга и окружающей среды. Больной впадает в кому.
Повреждение нервных волокон происходит как по причине физического воздействия, так и по причине влияния химических веществ. Повреждение физического характера может быть даже при инсультах, черепно-мозговых ушибах, кровоизлиянии в мозг и прочих травмах.
Что касается химических веществ, обуславливающих коматозное состояние, то к ним относят:
- внутренние (продукты обменных процессов, образующиеся вследствие патологий внутренних органов);
- внешние (поступающие в организм с окружающей среды).
К внутренним поражающим факторам относят: понижение уровня кислорода в крови (что называют еще гипоксией), пониженный или повышенный уровень глюкозы, наличие ацетоновых тел (что часто встречается при сахарном диабете) или аммиака (в случае тяжелых заболеваний печени).
Если говорить о внешней интоксикации нервной системы, то она бывает в случае передозировки наркотическими веществами или злоупотреблением снотворным, а также при отравлении нейротропными ядами. Интересно, что внешний тип интоксикации может быть также вызван действием токсинов бактериальной природы, что часто наблюдается при распространении инфекционных заболеваний.
Наиболее частой причиной комы будет сочетание в себе признаков химического и физического повреждений, относящихся к ретикулярной формации. Это выражается в характерном повышении внутричерепного давления. Последнее часто наблюдается в случае черепно-мозговых травм или опухолей мозга.
Источники
- Sakusic A., Rabinstein AA. Acute Coma. // Neurol Clin — 2021 — Vol39 — N2 — p.257-272; PMID:33896518
- Carrasco-Gómez M., Keijzer HM., Ruijter BJ., Bruña R., Tjepkema-Cloostermans MC., Hofmeijer J., van Putten MJAM. EEG functional connectivity contributes to outcome prediction of postanoxic coma. // Clin Neurophysiol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33867260
- Wongtangman K., Santer P., Wachtendorf LJ., Azimaraghi O., Baedorf Kassis E., Teja B., Murugappan KR., Siddiqui S., Eikermann M., Sarge T., Scheffenbichler L., Linhardt FC., Blank M., Ahn C., Neves S., Rumyantsev S. Association of Sedation, Coma, and In-Hospital Mortality in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Acute Respiratory Distress Syndrome: A Retrospective Cohort Study. // Crit Care Med — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33861551
- van Soest TM., van Rootselaar AF., Admiraal MM., Potters WV., Koelman JHMT., Horn J. SSEP amplitudes add information for prognostication in postanoxic coma. // Resuscitation — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33848583
- Schmidt WU., Lutz M., Ploner CJ., Braun M. The diagnostic value of the neurological examination in coma of unknown etiology. // J Neurol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33796895
- Rajendran A., Bhavani N., Nair V., Pavithran PV., Menon VU., Kumar H. Oral Levothyroxine is an Effective Option for Myxedema Coma: A Single-Centre Experience. // Eur Thyroid J — 2021 — Vol10 — N1 — p.52-58; PMID:33777819
- Le Bras A. Modeling coma. // Lab Anim (NY) — 2021 — Vol50 — N4 — p.88; PMID:33772247
- Chaturvedi J., Mudgal SK., Venkataram T., Gupta P., Goyal N., Jain G., Sharma AK., Sharma SK., Bendok BR. Coma recovery scale: Key clinical tool ignored enough in disorders of consciousness. // Surg Neurol Int — 2021 — Vol12 — NNULL — p.93; PMID:33767897
- Garbers S., Suruki C., Falletta KA., Gold MA., Bruzzese JM. Psychosocial stress, sleep quality and interest in mind-body integrative health sleep intervention among urban adolescents in the school-based health setting. // Complement Ther Med — 2021 — Vol58 — NNULL — p.102714; PMID:33766621
- Karanci Y., Oktay C. Repeat CT after blunt head trauma and Glasgow Coma Scale score 13-15 without neurological deterioration is very low yield for intervention. // Eur J Trauma Emerg Surg — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33755772
Прогноз, восстановление после комы
Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):
- только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
- 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
- 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
- 12% больных остаются глубокими инвалидами;
- 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.
Факторы, влияющие на прогноз:
- Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
- Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
- Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.
| Реакция | Бал |
|---|---|
| Открытие глаз при нажатии | |
| есть | 2 |
| нет | 1 |
| В ответ на вопрос пациент | |
| отвечает невпопад | 3 |
| издает непонятные звуки | 2 |
| не реагирует | 1 |
| При сильном щипке конечность | |
| отдергивается | 4 |
| сгибается | 3 |
| разгибается | 2 |
| не реагирует | 1 |
Степень комы (по сумме баллов):
- 6-7 – умеренная;
- 4-5 – глубокая;
- 0-3 – смерть мозга.
Реабилитация: шаг за шагом
Вскоре пришел реабилитолог — он меня встряхнул: началась положительная динамика. Мама рассказывала, что, когда меня мыли, повернули на бок на кровати, она взяла мою руку, и мы держались за борт, и я начал слушать, что мне говорят, и начал делать то, что показали: пробовал сам держаться за борт и даже пытался приподняться, чтобы застелили простынь подо мной. Мне в то время поставили диагноз: анорексия третьей степени, я весил около 35–40 кг.
Реабилитолог под свою ответственность отключил ИВЛ на пять минут в присутствии мамы и с ее согласия. Он пытался меня посадить: вертикализация очень важна для нормального функционирования всех систем организма.
26 октября я сам задышал благодаря тому, что реабилитолог разрабатывал меня, а 30 октября меня перевели в отдельный бокс с телевизором для адаптации. На следующий день мне сделали мини-операцию — сняли трахеостому. Врачи обследовали все изменения в мозге, голове и теле с помощью компьютерной томографии. Кое-что обнаружили и перевели в нейрореанимацию. КТ — это облучение, меня всего там засветили, делали его каждые десять дней.
С помощью КТ у меня обнаружили аспирационную пневмонию тяжелой формы и моментально перевели в реанимацию на другой этаж. Мама говорит, что там стало полегче в психологическом плане, потому что я уже сам дышал и меня можно было покормить, как малютку, с ложечки. Угрозы жизни не было, я вышел из элементарного состояния и медленными шагами шел вперед..
Однажды пришла мама, и медсестра ей сказала: «Он уже сам поел». Мать в шоке: «Как такое может быть?!» Но я это запомнил: меня посадили на кровать, там была подставка вместо столика, медсестра замотала меня простынкой по самую шею и поставила стакан с кашей, дала ложку, и я, как получалось, ел.
Параллельно ко мне начал ходить логопед, показывал мне картинки с животными, фруктами, овощами. Задача была показать, к какой категории относится та или иная картинка. Там же я смог написать свое имя — получились каляки-маляки, но мама сохранила этот листик на память. Также произнес там первое слово: имя близкого друга.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Кома:
Невролог
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Комы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Диагностика
Для правильного диагноза, необходимо записаться на прием к врачу неврологу. Консультация врача поможет исключил все состояния, схожие с комой (истерика, передозировка лекарственными препаратами, эпилепсию и другие). Для постановки диагноза специалист анализирует симптомы и признаки состояния больного. Назначаются следующие диагностические процедуры:
- анализ крови;
- расширенный биохимический анализ крови;
- анализ мочи;
- компьютерная томография головы;
- электрокардиограмма;
- электроэнцефалограмма;
- рентген шейных позвонков;
- исследования спинномозговой жидкости (иногда).
Редко, по симптомам комы можно определить причину, которая и вызвала такое состояние: при кислородном голодании зрачки расширены и не реагируют на свет, а при инсульте и передозировке – зрачки будут сужены.
Виды
Классификация состояния комы включает 15 степеней. Но в практике выделяют три вида комы:
- глубокая кома – больной не реагирует на внешние раздражители, не открывает глаза и не издает звуков, не приходит в себя;
- кома (наиболее распространенный вид) – больной находится в бессознательном состоянии, но может открывать глаза или произносить определенные звуки. Характерны приступы децеребральной ригидности (спонтанная реакция мышц в ответ на внешнее раздражение, заключающаяся в сгибании суставов, подергивании конечностей);
- поверхностная кома – больной пребывает в бессознательном состоянии, но может открывать глаза в ответ на знакомый голос, а также может произносить слова, может отвечать на вопросы, но при этом речь бессвязная.
Стадии развития комы:
- прекома;
- кома 1 степени;
- кома 2 степени;
- кома 3 степени;
- кома 4 степени.
Симптомы комы
Состояние комы может развиться в течение нескольких часов или суток. Степенью тяжести определяются клинические проявления. Промежуток времени перед комой (прекома) зависит от основной болезни. У больного появляется спутанность сознания, вялость или психическое возбуждение, нарушение координации движений.
Далее развивается кома 1 степени — состояние ступора. Ответ на раздражители затормаживается, но больной может принимать жидкую еду, пить, менять позу в постели. Сухожильные рефлексы повышаются, есть реакция зрачков на свет.
2 степень, или сопор характеризуется угнетением сознания, потерей контакта с человеком. Мышцы фибриллярно подергиваются, зрачки в состоянии миоза и не реагируют, нарушается ритм дыхания, оно приобретает патологическую форму. Больной непроизвольно опорожняется.
Затем наступает кома третьей степени. Температура тела падает, рефлексы угнетаются, пропадает реакция на болевые раздражители. Зрачки не реагируют на свет, сознание отсутствует.
4 степень называется запредельной: жизнь поддерживается с помощью аппарата искусственного дыхания. Развивается состояние, близкое к терминальному, исходом является смерть.
Симптомы комы
Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:
- отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
- отсутствие даже минимальной психической деятельности;
- подъем температуры тела;
- изменение частоты дыхания;
- скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
- посинение или покраснение кожных покровов.
Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.
- Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
- Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
- Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами — снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
- Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
- Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
- Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
- Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.
Как можно помочь больному в терминальной стадии рака?
При IV стадии рака проводят паллиативное и симптоматическое лечение, о котором мы рассказывали выше. Оно помогает затормозить прогрессирование онкологического заболевания, продлить жизнь больного, улучшить его состояние, купировать боль и другие симптомы.
Если не помогают больше никакие противоопухолевые препараты в соответствии с современными протоколами лечения, то все еще остаются некоторые возможности помочь пациенту:
- Можно провести молекулярно-генетическое исследование и подобрать персонализированную терапию. Эти анализы проводятся в международной клинике Медика24.
- Пациент может принять участие в одном из текущих клинических исследований новых препаратов, если он является подходящим кандидатом.
При терминальной стадии рака, когда прогнозируемая продолжительность жизни пациента составляет менее 6 месяцев, показана хосписная помощь. На этом этапе уже практически не проводится лечение, здесь упор делается на уход, заботу и обеспечение психоэмоционального благополучия пациента:
- Обезболивание и, при необходимости, другая симптоматическая терапия.
- Уход, смена постельного белья, гигиенические процедуры.
- Помощь психолога, священника, работников социальных служб.
- Полноценное питание.
- Организация досуга, различных мероприятий, в которых пациенты могут принять участие.
- Контроль состояния больного, осмотры врачей.
Даже если в другой клинике врач сказал, что не может помочь пациенту — не спешите опускать руки. Свяжитесь с нами и проконсультируйтесь с ведущими онкологами в международной клинике Медика24. Возможно, наши врачи смогут подобрать эффективное лечение — мы применяем все препараты последних поколений, инновационные методики. Если лечение в рамках современных протоколов окажется неэффективным, наши врачи порекомендуют клинические исследования, в которых пациент мог бы принять участие, хороший хоспис.
Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.
Отключение ЭКМО
Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ECMO. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.
Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.
Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).
Описание
Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознание, которое характеризуется полным отсутствием контакта человека с окружающим его миром.
Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, которое сопровождается повреждением нервных путей. Стоит отметить, что для развития комы необходимо наличие повреждения определенных участков центральной нервной системы, отвечающих за бодрствование. Таким отделом является ретикулярная формация, благодаря которой происходит связь головного мозга с внешним миром. При нарушении проведения нервных импульсов через ретикулярную формацию происходит развитие глубокого нарушения сознания. Повреждение нервных волокон ретикулярной формации может происходить под действием как физического фактора, так и в результате токсического воздействия химических веществ.
Причины развития комы:
- Гипоксия – недостаточное насыщение внутренних органов и тканей кислородом;
- Высокий или, наоборот, низкий уровень глюкозы в крови;
- Отравление различными химическими веществами, например, при передозировке наркотическими веществами, алкогольными напитками, снотворными средствами, антидепрессантами, транквилизаторами;
- Острое нарушение мозгового кровообращения;
- Черепно-мозговая травма;
- Новообразования головного мозга;
- Эндокринные нарушения;
- Интоксикация организма в результате декомпенсированных заболеваний печени или почек;
- Заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
Прогноз комы во многом зависит от причины ее развития и тяжести процесса. Так, например, при умеренной коме прогноз относительно благоприятный (возможно полное выздоровление пострадавшего без развития осложнений в отдаленном будущем). Для остальных ком прогноз сомнительный, так как существует вероятность как выздоровления человека, которое, к сожалению, сопровождается некоторыми осложнениями, так и летального исхода.
Профилактика
Главная профилактическая мера в данном случае – предотвращение обширного инсульта головного мозга. Необходимо помнить 5 простых правил:
Артериальное давление должно быть под контролем. Если есть возможность, приобрести тонометр для домашнего использования. Особенно это касается пожилых людей. Им больше подойдут полуавтоматические или автоматические приборы. Давление нужно измерять трижды в день. Результаты фиксировать.
Врачи рекомендуют снизить количество холестерина. Для этого нужно изменить рацион питания и добавить занятия спортом.
По назначению врача можно принимать препараты, предотвращающие образование тромбов. Они особенно нужны тем, кто перенес операцию или страдает от сосудистых патологий, например, варикоза.
Также от инсульта и, как следствие, от комы защитит своевременное обращение к врачу. Нельзя оставлять без внимания ни один из тревожных симптомов.
Что ожидать после ЭКМО
Когда будет принято решение отключить пациента от ECMO, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.
До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.
Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.
Что такое кома?
Кома – это состояние, при котором у человека долгое время отсутствуют сознание и ослабевает, вплоть до полного исчезновения, реакции на внешние раздражители. Во время комы у человека:
- Ослабевают или угасают рефлексы;
- Нарушаются глубина и частота дыхания;
- Изменяется тонус сосудов;
- Учащается или наоборот замедляется пульс;
- Меняется температурная регуляция.
Кома бывает разной глубины, насчитывается всего 4 степени.
1 степень характеризуется выраженным торможением реакций на внешние раздражители, включая боль, однако больной может выполнять несложные движения, глотать воду и жидкую пищу, контакт с ним возможен, хоть и вызывает затруднения.
2 степень — это глубокий сон, отсутствие контакта, редкие спонтанные хаотичные движения, патологические формы дыхания, смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением, спастические сокращения и фибрилляции отдельных мышц, ослабленная реакция зрачков на свет.
3 степень, которую называют атонической, это кома, при которой отсутствуют сознание, реакция на боль, угнетены или утрачены рефлексы, реакция зрачков на свет отсутствует, возможны судороги, дыхание аритмично, снижены артериальное давление и температура тела.
Кома 4 степени (запредельная) — это полное отсутствие рефлексов, атония мышц, резкое снижение давления и температуры. Продолговатый мозг перестает функционировать, поэтому прекращается спонтанное дыхание. Состояние больного поддерживается за счет аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания. Запредельная кома опасна летальным исходом, хоть и не всегда. Позитивный сценарий возможен, если удается вывести больного из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем развивается положительная динамика. В этом случае возможно полное или частичное восстановление функций головного мозга.
Как вести себя с человеком в коме?
Министерство здравоохранения Великобритании выпустило рекомендации для тех, чьи близкие находятся в коме
Поскольку состояние изучено не до конца, важно надеяться на то, что близкий человек слышит и понимает вас
- Приходя к больному, сообщите ему, кто вы; в разговорах старайтесь быть позитивным.
- Расскажите о том, как прошел ваш день, как если бы больной понимал вас.
- Имейте в виду, что все сказанное вами в присутствии больного может быть им услышано.
- Выразите ему свою любовь и поддержку, хотя бы просто сидя рядом и держа его за руку.
- Дайте ему послушать через наушники его любимую музыку.
