Какой метод кодирования самый эффективный?

Психологическая подготовка

Человеку со сформированной, устойчивой алкогольной зависимостью сложно принять решение об отказе от употребления спиртного даже на короткое время. Для этого может потребоваться психологическая или психотерапевтическая подготовка. В зависимости от сложности ситуации ее проводят разными способами.

Беседа с наркологом. Часто достаточно разъяснительной беседы с врачом, при которой он информирует пациента о последствиях употребления алкоголя, уже имеющихся проблемах со здоровьем, перспективах в социальной сфере и т.п. Нарколог не обязан убеждать человека вести трезвый образ жизни, но врачи центра «НаркоДок» стараются найти контакт с пациентом, мотивировать его на преодоление зависимости.

Групповая терапия. Сеансы групповой терапии эффективны потому, что человек с алкогольной зависимостью оказывается в среде людей с такими же проблемами. Пример других пациентов, старающихся преодолеть зависимость, мотивирует провести кодировку

Во время групповой терапии внимание уделяется проблемам каждого участника, они прорабатываются терапевтом и другими участниками группы. Это помогает выработать правильный настрой, упростить и ускорить реабилитацию

Индивидуальная терапия. Пациент работает с психологом или терапевтом во время индивидуальных сеансов. Их цель — осознать причины и последствия алкогольной зависимости, выработать план по ее преодолению, сформировать устойчивую мотивацию на борьбу с тягой к спиртному.

На подготовительном этапе нужно исключить общение с людьми, в компании которых пациент употребляет алкоголь

Важно, чтобы человек получал достаточную поддержку от родных, близких. Спокойная, комфортная обстановка дома, готовность родных помочь в борьбе с зависимостью, моральная поддержка помогают принять решение в пользу кодировки и отказа от алкоголя

Методы кодирования

Существует множество методов кодирования, которые могут помочь остановить прогрессирование разрушительной для жизни алкогольной зависимости. Обычно их разделяют на медикаментозные и не медикаментозные методы.

Медикаментозные методы кодирования

При медикаментозных методиках используют препараты, например, Дисульфирам. Он является ингибитором фермента ацетальдегиддегидрогеназы. Подавляя выработку данного фермента в печени, останавливается процесс распада этилового спирта до углекислого газа и воды. В результате накопления ацетальдегида в организме человека, употребившего спиртное, на фоне приема Дисульфирама, возникает острая интоксикация. Она сопровождается неприятными, болезненными ощущениями. Появляются у пациента «приливы» крови к лицу, тошнота, рвота, общее недомогание, тахикардия, понижение АД.

Такая реакция при употреблении алкоголя на фоне приема Дисульфирама называется дисульфирам-этаноловой реакцией. В результате происходит выработка условно-рефлекторной реакции. Происходит у алкоголика отвращения к вкусу и запаху этанола. Человек опасается серьезного ущерба своему здоровью или даже смерти, которая может произойти в случае повторного употребления алкоголя.

Все время человек страдает и не может дождаться окончания срока действия кода. Часть пациентов, которые после кодирования вели трезвый образ жизни, навсегда отказываются от приема спиртных напитков.

Психотерапевтический метод кодирования

Психотерапевтический метод кодировки работает иначе. В момент сеанса используются психотерапевтические приемы: мотивационное интервью, гипноз и другие, которые «перепрограммируют» мозг и закладывают путь трезвости.

В обоих случаях человек подвержен психологическому воздействию. В первом случае при медикаментозном кодировании играет роль страх, во втором психокод помогает сформировать некий психологический барьер, который человек не может преодолеть. Сформированный психологический барьер помогает ему отказаться от приема алкоголя.

Кодирующая терапия — ключ к человеку, готовому изменить свою жизнь.

Кто проводит раскодировку?

В интернете можно найти много информации по поводу самостоятельной раскодировки, в том числе – инструкций и мануалов в пошаговом порядке. Но медработники очень негативно относятся к таким рекомендациям и пособиям, по их утверждениям, следуя подобным руководствам, пациенты могут причинить серьезный вред своему здоровью, и даже вызвать необратимые последствия.

Более того, в медицинской практике было несколько случаев, когда следование подобным инструкциям приводило к летальному исходу. Помните, раскодировку должен проводить квалифицированный специалист в условиях стационара. Желательно, чтобы процедурой занимался тот же врач, который и осуществлял кодирование, так как он в полной мере владеет сведениями о методике кодирования, особенностях организма пациента, а значит, сможет провести раскодирование безопасно и с минимальными последствиями для здоровья больного.

Бывают ситуации, когда обращение к тому же специалисту по каким-то причинам невозможно, тогда следует просто обратиться к наркологу или психотерапевту, взяв на прием нужные медицинские документы о ранее проведенном кодировании.

Вопросы и ответы о кодировке от алкоголизма

Вопрос от Александра, г. Пушкин, Санкт-Петербург.

Александр, двойным блоком от кодирования называют комбинирование методов кодировок. Так, например, при использовании гипноза можно параллельно запустить метод медикаментозного кодирования. Это усиливает эффект от кодировки и может удлинять срок кодировки. Бывают случаи, когда ни гипноз, ни Химзащита не помогают. В таком случае рекомендуется делать двойной блок кодирования от алкоголя.

Вопрос от Андрея, Купчино, г. Санкт-Петербург.

Андрей, согласие пациента для процедуры кодирования является обязательным. Постарайтесь убедить его в необходимости закодироваться, чтобы облегчить жизнь людей, его окружающих, родственников и близких, а также для возможности поправить свое здоровье, наверняка подорванное употреблением алкоголя.

Вшивание Эспераль

Кодирование по этому методу напоминает предыдущий способ. Главное отличие состоит в том, что для кодирования используется лекарственный препарат, получивший название «Эспераль». Этот эффективный препарат содержит вещество дисульфирам, вызывающий острую интоксикацию человеческого организма после взаимодействия с этиловым спиртом. Данный метод кодирования был разработан французскими врачами и стал применяться во многих странах Европы с середины прошлого века. В нашей стране этим способом начали пользоваться практически сразу после распада Советского Союза.

Основные преимущества:

• дисульфирам вызывает у пациента стойкое отвращение к спиртным напиткам;

• препарат хорошо изучен, поэтому врачи прекрасно осведомлены о возможных побочных эффектах;

срок действия лекарственного препарата составляет от одного года до пяти лет.

Данный способ кодирования имеет ряд недостатков:

• возможность появления психоза, нервозности и раздражительности из-за резкого отказа от спиртного;

• у некоторых пациентов может произойти отторжение капсулы с лекарственным препаратом;

• процедура не проводится при повышенной чувствительности к дисульфираму.

Последствия кодировки

В народе бытует мнение, что кодировка является опасной не только для пациента, но и для его окружения. Миф об агрессивности и неадекватности кодируемого человека является всеобщим заблуждением.

Если учитывать, что закодированный человек обретает больше свободного времени, которое он проводит в здравом уме, не исключено, что у него возникнут новые пристрастия и занятия. То, какими они будут, зависит от темперамента человека, его характера и наклонностей. Кодировка никоим образом не меняет представление человека о мире, его отношение к близким и не провоцирует вспышек агрессии.

Воздействие на подсознательную сферу является теоретически опасным, поскольку невозможно предугадать, как поведет себя человек после внедрения в его мозг установки. Существуют случаи, когда после кодирования пациент начинал пить еще больше. Поэтому считать методику кодировки стопроцентной защитой от пьянства нельзя.

Из-за возможных осложнений, которые врач не в состоянии предугадать, перед проведением процедуры пациенту предлагают подписать договор, в котором значится, что ответственность за все последствия после процедуры лежит на самом пациенте.

Кодировка от алкоголизма — метод влияния на человеческий организм, безопасность которого пока не изучена до конца. Однако, в ряде случаев такой способ устранения зависимости является единственным возможным решением проблемы.

Психотерапевтические способы

Если пациенту по каким-либо причинам не подходит медикаментозное кодирование, ему на помощь придут психотерапевтические способы кодировки от алкоголизма. Здесь основная задача психотерапевта – создать доверительные отношения с пациентом, чтобы создать нужную установку на отказ от спиртного и жизнь без пагубной привычки.

Метод Довженко

По мнению многих экспертов лучший способ кодирования алкоголизма – метод А. Р. Довженко. Уникальность метода в том, что все время общения со специалистом алкоголик находится в сознании. Действие метода основано не на отвращении к алкоголю, а на принятии установки о том, что алкоголь портит жизнь и самому пациенту, и его близким.

Методика заключается в поэтапном воздействии на сознание больного. Сначала это индивидуальные беседы с врачом, в ходе которых помимо прочего выясняется степень внушаемости человека. Затем проводятся групповые занятия, где специалист настраивает больных на успешный результат терапии и закрепляет в сознании плюсы трезвого образа жизни.

Наибольший эффект данный способ дает при наличии у алкоголика искреннего желания завязать с вредным пристрастием.

Гипноз по Рожнову

Еще один эффективный метод кодирования алкоголизма – эмоционально-стрессовая гипнотерапия по авторской методике В. Е. Рожнова. Способ предусматривает занятия в небольших группах (не более 15 участников) и основан на эмоциональном внушении, включающем одновременно приказ, осуждение и поддержку. В данном случае очень важна личность врача и его умение воздействовать на разных людей, управляя только своим голосом. Немалое значение играют и взаимоотношения, складывающиеся внутри группы.

Продолжительность одного сеанса 1,5 – 2 часа. Для получения стойкого результата в зависимости от сложности ситуации может потребоваться от 10 до 12 встреч. Точное количество сеансов определяет специалист.

Какие условия надо выполнить до кодирования от алкоголизма?

Прежде всего необходимо прекратить до предстоящей кодировки употребление алкоголя за 4-5 дней до нее. Если пациент находится в запое, то надо обязательно прекратить его с помощью врача-специалиста.

В этот период необходимы процедуры по проведению детоксикации организма и вывода из него шлаков и токсинов после длительного и частого употребления алкоголя. Также необходимо обеспечить подготовку его к процедуре кодирования. По подготовке к этому этапу лучше всего проконсультироваться с врачом-наркологом из нашего центра наркологии «ДетоксМед» о важных действиях перед проведением процедуры кодирования от алкоголизма.

Следует помнить, что очень важно, чтобы в таких процедурах, как и в лечении алкоголизма, было желание самого пациента

Почему кодирование подходит не всем?

Методика кодирования подходит не всем алкоголиком. Алкогольная зависимость чаще всего развивается из-за психологических факторов. Когда больной употребляет этиловый спирт для снятия волнения, страха, подавленного настроения, с помощью кодирования его не вылечить. Очередной запой произойдёт через определённое время.

Кодирование не поможет тем пациентам, которые не заинтересованы в собственном излечении.

Они отрицают у себя алкогольную зависимость. Обычно такие пациенты проходят антиалкогольную терапию под воздействием родственников. Если у человека отсутствует мотивация и имеется поверхностный подход к лечебным действиям нарколога, то всё это негативным образом скажется на эффективности кодирования.

Кодирование от алкоголизма является агрессивным воздействием на физиологические процессы и психоэмоциональную сферу больного. Поэтому перед кодированием требуется прохождение медицинского обследования и обязательна консультация врача.

Особенности кодирования от алкоголизма за границей

Подход к лечению алкоголизма в разных реабилитационнных центрах достаточно похож. Вначале обязательно проводится детоксикация, длительность её зависит от состояния пациента и составляет от нескольких дней до 2 недель. Весь процесс лечения проходит в условиях стационара.

Активное применение методов сенсибилизирующаей терапии — подшивание препарата «Эспераль, внутривенное введение лекарственных средств — вызывает у пациента стойкое отвращение к спиртным напиткам.

Кроме медикаментозного кодирования, используют и другие способы, такие как: 

• гипнотерапия;
• психотерапия.

После выписки из клиники пациент находится под амбулаторным наблюдением в течение 2-3 лет с обязательными посещениями психиатра-нарколога. Врач постоянно проводит психотерапевтическую работу, которая закрепляет навыки трезвого образа жизни.

Эффективность кодирования от алкоголизма с использованием гипноза

Проведение специальных гипнотических сеансов позволяет получить хорошие результаты в лечении алкоголизма. Гипноз для кодирования от алкоголя позволяет погрузить пациента в состояние, которое находится на грани между бодрствованием, а также сном.

Если произвести такое отключение мозга, восприятие действительности не будет нарушено, при этом, человек не испытывает каких-либо эмоций касательно того, какие действия происходят вокруг него. Другим словами мозг погружается в бессознательное состояние, и его деятельность отличается минимальной активностью, при этом он легко воспринимает ту информацию, которая поступает извне. В момент достижения данного состояния можно «заложить» в мозг любую информацию.

Используя такие свойства гипнотерапевты способны максимально расслабить пациента, благодаря чему любые звучащие фразы будут восприняты как установка к действию. Лечение алкоголизма гипнозом может быть эффективно. Как только человек выйдет из транса, функционирование нервных клеток будет направлено на реализацию поставленных задач и «записанных» истин. Даже если появится незначительная тяга к спиртному, больной сможет ее преодолеть.

Как работает кодировка от употребления спиртного?

Под кодированием от алкоголизма понимают некие процедуры, которые запрещают психически или физиологически выпивание спиртного. Такие процедуры могут иметь основу на введении в организм медикаментозных средств. Также в качестве кодирования могут выступать психологические методы воздействия на пациента — внушение, гипноз, или аппаратные методы — лазерное или электрическое воздействие на кору головного мозга.

В любом случае, только врач-нарколог может определить правильный и необходимый метод кодирования от алкоголизма на основе клинических показаний при обследовании и противопоказаний у человека, желающего закодироваться. Особенности его здоровья, показателей анализов и история болезней — это важные параметры для решения о выборе метода кодирования.

В основе большинства методов кодировок лежит запретительная методика на употребление алкоголя. В одном случае она создается «вшитым» в тело лекарством. В другом случае, кодирование происходит психотерапевтическим методом, внушением или гипнозом. А также может создаваться путем воздействия электрических токов на определенные участки мозга для вызывания отвращения к употреблению алкоголя.

Если для гипноза или метода внушения понятно, как работает запретительная методика, то для медикаментозного метода надо пояснить принцип ее работы.

Базовый принцип медикаментозного способа борьбы с алкогольной зависимостью состоит в использовании специального химического вещества, прерывающего на определенном этапе процесс окисления этанола внутри организма.

Чаще всего такое вещество используют на основе вещества «Дисульфирам», которое подавляет производство фермента альдегиддегидрогеназой (ALDH), расщепляющей ацетальдегид до уксусной кислоты, которая затем хорошо превращается клетками организма в углекислый газ и воду. Сам же ацетальдегид получается на первой стадии расщепления алкоголя под воздействием фермента алкогольдегидрогеназы (ADH).

Этот фермент ответственен за первую часть метаболизма этанола, в ходе которой алкоголь спирт превращается в токсичное вещество ацетальдегид. Не давая ацетальдегиду дальше преобразовываться при кодировании «Дисульфирамом», появляется возможность не получать удовольствие после приема спиртного. Наоборот, в результате даже малого приема алкоголя человек получает сильное отравление от накапливающегося в организме ацетальдегида. Токсикоз, вызванный этим событием, не дает возможности употреблять алкогольные напитки после такого кодирования и мозгом запоминается резкая и мощная отрицательная реакция организма на прием спиртного.

Медикаментозные способы кодировки от алкогольной зависимости

Самым распространенным методом лечения хронического алкоголизма является медикаментозный. Его применяют в государственных наркологических диспансерах, частных клиниках и больницах. Популярность методики заключается в возможности избавиться от пагубной зависимости в кратчайшие сроки. Быстрый эффект дает применение алкоблокатора, а действие длится по-разному, в зависимости от способа, дозы и формы введения препарата, а также от индивидуальных особенностей организма человека.

К недостаткам медикаментозной методики относят появление опасных ситуаций: если человек все же примет алкоголь в поиске эндорфинов, то это может стоить ему жизни. Плюсы лечения:

• подходит для терапии любой стадии алкоголизма;
• единственный способ лечить передозировку алкоголя, отравление спиртовыми суррогатами и белую горячку (алкогольный делирий);
• эффективен для предупреждения рецидива заболевания, при поддерживающей терапии;
• доступность техники введения препаратов, наличия лекарственных средств в аптеке;
• высокий ассортимент техник введения и лекарственных форм.

Ингибиторы опиоидных рецепторов головного мозга

За формирование эйфории в состоянии опьянения ответственны опиоидные рецепторы головного мозга. Они могут выделять специальные вещества, если находятся в свободном состоянии. Препараты ингибиторы (конкуренты) способны связываться с опиоидными рецепторами и защищать их от воздействия этилового спирта. В результате их использования человек при принятии очередной дозы алкоголя не получает привычную эйфорию, что делает пьянство абсолютно бессмысленным.

Действующее вещество этих лекарственных средств – налтрексон. Выпускаются ингибиторы опиоидных рецепторов головного мозга в разных лекарственных формах: пролонгированные капсулы, таблетки, растворы для инъекций. Самыми известными представителями этой фармакологической группы являются препараты:

• Антаксон;
• Продетоксон;
• Ревиа;
• Налоксон;
• Нарканти;
• Наркан;
• Вивитрол.

Средства токсикотерапии

Медикаментозные методики кодирования алкоголизма предлагают еще один путь отказа от выпивки – прием препаратов, дающих сильный токсический эффект после принятия спиртосодержащих напитков. Механизм действия этих лекарств схож с симптомами алкогольной интоксикации, которые проявляются в разы сильнее. Во время токсикотерапии блокируются ферментные системы организма, обезвреживающие токсины метаболизма этилового спирта. Даже при минимальном употреблении этанолсодержащих напитков будут включаться механизмы несовместимости.

После выпивки человек почувствует все симптомы отравления организма, что отобьет желание принимать алкоголь повторно. Метод введения препаратов выбирается индивидуально, что зависит от типа и стадии алкоголизма. В остром состоянии прописываются таблетки Налтрексона, что позволяет поддерживать нужную дозировку препарата в крови пациента. В стадии ремиссии или для поддержания больного во время лечения проводится подкожное вшивание, внутримышечные инъекции гелеобразными веществами или пролонгированными капсулами препарата Дисульфирам или его аналогами.

Кодирование от алкоголя — плюсы и минусы, ограничения

Кодирование от алкоголя — это воздействие на человека методом кодировки, в ходе которой он вынужден либо ограничивать количество выпитого спиртного, либо полностью отказаться от алкогольных напитков.

Если рассмотреть какие есть варианты для прекращения употребления спиртного, то окажется, что их достаточно мало:

• сам страдающий алкоголизмом бросить пить хочет, но надолго не может, так как тяга к алкоголю крепко удерживает его — он хоть и обещает каждый раз завтра бросить пить, но как только появляется возможность выпить, то «срывается», и опять пьянки по-новой;
• если говорить о лечении алкоголизма, то это длительный комплексный процесс, среди которых и психологическое воздействие, и курс реабилитации.
• кодировка от алкоголя — достаточно быстрый и недорогой вариант бросить пить на некоторый, в том числе и на долгий срок.

Получается, что кодирование от алкоголя — не зря наиболее популярный метод прекращения употребления спиртного.

Плюсы кодирования от алкоголя:

• среди главных плюсов то, что, как мы уже говорили, ограничение на употребление алкоголя вступают очень быстро после сделанной процедуры кодирования;
• ограничения алкоголя наступают вплоть до полного отказа от употребления;
• процедура кодирования обычно недорогая и доступна самим широким слоям населения;
• допускается использование кодирования на любой стадии алкоголизма, даже самой запущенной;
• есть возможность выбора способа кодирования: таблетки, уколы, вшивание имплантата.

Минусы кодировки от алкоголя:

• наличие противопоказаний;
• страх перед последствиями от малейшей выпивки спиртного может негативно сказываться на эмоциональном состоянии больного и приводить к стрессу и депрессиям;
• имеются побочные эффекты от применения кодировки от спиртного.

Если пациент, желающий закодироваться, находится в запое, то прежде чем кодироваться необходимо обеспечить выведение его из запоя и проведение детоксикации организма.

Также надо учесть, что перед процедурой кодирования необходимо не пить спиртное в течении как минимум пяти суток. Также рекомендуется «прочистить» организм от алкогольных токсинов, которые засорили организм в последние случаи употребления алкоголя.

Противопоказания к медикаментозному кодированию

Антиалкогольные препараты, которые используют при кодировании алкогольной зависимости, имеют некоторые противопоказания. Для избежания осложнений, их необходимо знать.

Противопоказания к препаратам на основе Дисульфирама

Дисульфирам обладает способностью блокировать метаболизм алкоголя. Препятствует его разложению в печени. Повышает содержание ацетальдегида в кровяном русле. Из-за этого происходит интоксикация организма. Данное фармакологическое действие препарата снижают влечение и вызывают отвращение к алкоголю.

Противопоказания к кодированию Дисульфирамом:

• Гиперчувствительность,
• тиреотоксикоз,
• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (в т.ч. резко выраженный кардиосклероз, атеросклероз мозговых сосудов, пред- и постинфарктные состояния, аневризма аорты, коронарная недостаточность, артериальная гипертензия II–III ст., хроническая сердечная недостаточность),
• тяжелые заболевания органов слуха (неврит слухового нерва) и глаз (глаукома, неврит зрительного нерва);
• сахарный диабет,
• туберкулез легких с кровохарканьем,
• бронхиальная астма,
• выраженная эмфизема легких,
• обострение язвенной болезни,
• тяжелая печеночная недостаточность,
• болезни почек,
• злокачественные опухоли,
• болезни кроветворных органов,
• психические заболевания,
• эпилепсия и судорожный синдром любого генеза,
• полиневрит,
• беременность,
• грудное вскармливание,
• нежелание пациента лечиться.

Лекарственные препараты, в которых содержится Дисульфирам, не назначаются пациенту без его ведома.

Как кодируют от алкоголя – виды кодировки

Закодироваться можно психологически и медикаментозно. Оба вида кодирования хорошо сочетаются между собой и могут быть дополнены неспецифическими методиками:

• лазером;
• электроимпульсным излучением;
• интракраниальной транслокацией;
• внутривенной озонотерапией;
• плазмаферезом;
• иглоукалыванием.

Сочетание различных методик позволяет избавиться от пристрастия быстрее.

Суть психологической кодировки заключается в том, чтобы сформировать отвращение к алкоголю, выработать страх перед его употреблением. В сонном состоянии человеку внушается, что он не может пить, что алкоголь ему противен. При этом врач психологически поддерживает пациента

Ведь важно не просто закодироваться, но и изменить свое отношение к спиртному. Если применяется гипноз, то ставится установка, что даже незначительный прием горячительных напитков вызывает приступы удушья, тахикардию, тошноту

Затем врач может предложить немножко алкоголя, чтобы больной ощутил дискомфорт и осознал реальность последствий.

В основе медикаментозной кодировки — способность дисульфирама блокировать выработку фермента, расщепляющего спирты. Препараты на основе этого вещества (Эспераль, Тетурам, Антиэтан, Алкофобин и др.) вводятся перорально, подкожно или внутривенно. При наличии в организме дисульфирама алкоголь вызывает отравление, которое может быть опасно для жизни. Поэтому кодировать таким образом следует только тех, кто осознает, с чем ему придется столкнуться.

Проходить процедура может как в комфортных домашних условиях, так и в стенах специализированной клиники.

Закодироваться одним из способов можно, но не всегда это эффективно. Поэтому часто нарколог предлагает комбинировать методики. Как правило, начинают с «подшивки». Это помогает преодолеть тягу к алкоголю, научиться жить без него. Затем подключают психотерапевтические и аппаратные методики лечения.

Способы кодирования женщин от алкоголя

Терапевтический комплекс лечения женщин от алкогольной зависимости включает фармацевтические и психотерапевтические методы:

• эмоционально-стрессовая терапия и погружение в гипнотическое состояние для психокоррекции;
• медицинский гипноз и внушение ограничивающих установок по поводу употребления спиртных напитков;
• введение в организм капсульным или инъекционным методом пролонгированной формы дисульфирама;
• кодировка с применением таких составов как Торпедо, Эспераль и других, не имеющих противопоказаний.

Для эффективности любой метода терапии оптимальным решением станет размещение пациентки в МАА для комплексной реабилитации и социализации.

Важно: Без комплексного подхода с учетом индивидуальных особенностей организма пациентки любой примененный способ не будет иметь ожидаемого эффекта. Необходимо не только избавиться от физической зависимости, но и стабилизировать психоэмоциональное состояние, стимулировать добровольный отказ от спиртного

Похожие записи:

Как покурить в поезде дальнего следования Техники и приёмы тайского бокса. теория и практика Водка белая березка Текила «сиерра»: подробное описание и виды продукта Аналоги амфетамина Семь классов школы, ужасы психбольницы и ненужная «нобелевка»: жизнь и судьба иосифа бродского